Életmentő kártya megrendelés (egyedi)

Életmentő kártya megrendelése

Kérjük, töltse ki az alábbi megrendelőlapot!

Fontos, hogy kötelező legalább 1 baleset, vagy rosszullét esetén értesítendő személyt megadni, a többi adat tetszőlegesen választható.

A Mex Shopban történt megrendelésekor kapott egy automata megrendelés visszaigazolást e-mailben, ennek címében van a megrendelés száma, az alábbi űrlap utolsó pontjában erre van szükségünk!

A kártyát a megrendeléstől számított 14 napon belül postázzuk Önnek!

Megrendelő neve
Kártyán szereplő név
Értesítendő személy neve
Értesítendő személy telefonszáma
2. Értesítendő személy neve
2. Értesítendő személy telefonszáma
Betegség
Gyógyszer érzékenység
Egyéb
Vércsoport
TAJ szám
Fénykép csatolása
Mexshop megrendelés száma